L'abus Sexuel de l'Enfant et de L'Adolescent: Guide au Praticien

PREMIERE PARTIE

L'ABUS SEXUEL DE L'ENFANT ET DE L'ADOLESCENT:
ENTRETIEN PSYCHOLOGIQUE El PSYCHIATRIQUE.

Caroline Cordahi Psychologue d'enfants et d'adolescents, avec la collaboration des Drs. Elie Karam et John Fayyad.

Hôpital St. Georges

Institut Médical pour les Désordres Neuropsychologiques (MIND)
Institut pour le Développement de la Recherche Appliquée à la Clinique (IDRAC)
Courriers Electroniques: mind@dm.net.lb ou idrac@idrac.org

DEUXIEME PARTIE

PROTOCOLE D'ACCUEIL ET D'EXAMEN DES VICTIMES D'AGRESSION SEXUELLE RECENTE.

Dr. Caroline Rey Service de Médecine pour Adolescents
Service des Urgences Pédiatriques
Hôpital de Bicêtre
942751 .e Kremlin-Bicêtre CEDEX

Pr. Dominique Lecomte
Institut Médico-Légal. Paris.

Document de travail recommandé par la Société Libanaise de Pédiatrie et les départements de Pédiatrie d'Obstétrique Gynécologie, le 8ème Programme de Psychiatrie, Psychologie et le Service d'Anatomie Pathologique de l'Hôpital Saint-Georges - Beyrouth.

SOMMAIRE

PREMIERE PARTIE

L'ABUS SEXUEL DE L'ENFANT ET DE L'ADOLESCENT:

ENTRETIEN PSYCHOLOGIQUE El PSYCHIATRIQUE.

I- PHENOMENOLOGIE

1. Définition
2. Présentation
3. Dynamique Relationnelle
4. Les Effets de l'Abus Sexuel

II- L'ENTRETIEN CLINIQUE: GUIDE

1. Entretien Préliminaire et Recherche d'Abus Sexuel Eventuel
2. Le Cadre de l'Entretien Clinique
3. Les Outils d'Entretien Spécialisés
4. Les Etapes de l'Entretien Clinique avec l'Enfant/Adolescent
5. Entretien Diagnostique

DEUXIEME PARTIE

PROTOCOLE D'ACCUEIL ET D'EXAMEN DES VICTIMES D'AGRESSION SEXUELLE RECENTE.

I- GENERALITES

II- DEROULEMENT DE LA CONSULTATION

1. L'accueil
2. L'examen doit être rassurant
3. Le traitement

III- LA REDACTION DU CONSTAT

1. Ce qu'il faut faire obligatoirement
2. Ce qu'il ne faut pas faire

IV- SUIVI PREVU EXPLIQUE A LA VICTIME

1. Retour au domicile
2. Hospitalisation

V- AU TERME DE CETTE CONSULTATION

PREMIERE PARTIE

L'ABUS SEXUEL DE L'ENFANT ET DE L'ADOLESCENT:
ENTRETIEN PSYCHOLOGIQUE El PSYCHIATRIQUE.

I- PHENOMENOLOGIE

A- Définition:

L'Abus Sexuel de l'Enfant se définit par l'occurrence réelle ou éventuelle d'acte(s) sexuel(s)(1) perpétré(s) par un individu sur un enfant. L'enfant ne peut donner son consentement de par sa condition dépendante. Cependant, la question de consentement devient plus complexe lorsqu'il s'agit de l'adolescent, ou lorsqu'il n'y a qu'une petite différence d'âge entre "abuseur " et "abusé ". La question-clé de savoir s'il y a eu abus sexuel est d'évaluer s'il y a eu exploitation (2).

(1) Actes Sexuels

Directs:		Indirects:
Contact sexuel génital ou anal entre enfant et adulte.		Exhibition génitale
Pénétration anale, vaginale ou orale.		Production de matériel pornographique
Autres actes où l'enfant est l'objet de gratification sexuel de l'adulte (par ex: bander, se frotter, éjaculer sur l'enfant)		Encouragement d'actes sexuels entre deux enfants.
		Exposition d'enfants à un matériel pornographique.

(2) Exploitation: Il y a exploitation si l'activité n'était pas désirée lorsqu'elle venait de commencer, et/ou si elle a inclu un mésusage de l'autorité, de l'âge conventionnel ou des différents sexuels. Quand l'abuseur a 5 ans ou plus que l'abusé, on parle en général d'exploitation de l'âge différentiel.

B- Présentation:

Les enfants/adolescents peuvent dévoiler le fait qu'ils ont été abusés sexuellement à des moments variés de leur vie. Beaucoup ne le dévoileront jamais. Il existe toutefois des points communs dans la présentation des personnes qui se découvrent. Les personnes retardent souvent leurs aveux. Elles les retardent moins lorsque l'abus sexuel a été commis par un étranger. Pour certains, l'abus sexuel commence au cours de la première enfance, pour d'autres, il commence à l'adolescence.

1. L'enfant peut émettre une affirmation ambiguë, peut-être au sujet "d'un autre enfant que je connais... ".



2. Les plus jeunes peuvent simuler le cunnilingus, la fellation, ou même tenter la pénétration sexuelle avec un camarade de jeu.



3. Les plus âgés, qui ont des moyens d'expression verbale plus élaborés, peuvent essayer d'évoquer à demi- mots leur expérience à un ami intime, un enseignant, un voisin ou autre....



4. Les adolescents peuvent faire des fugues sans raison apparente, peut-être espérant que quelqu'un va leur poser " la" question qui leur a pesé lourd pendant si longtemps.



5. Les enfants peuvent aussi émettre des affirmations beaucoup plus directes. Malheureusement, la personne a qui ils s'adressent peut ne pas les prendre au sérieux. L'impact d'une telle indifférence peut être que l'enfant n'en reparle plus jamais.



6. Habituellement les personnes dévoilent d'abord une petite partie de leur expérience, dans une tentative de tester la réaction de l'adulte, avant de lui permettre d'en savoir plus.



7. Les conséquences les plus communes chez les victimes d'abus sexuel sort les troubles névrotiques ou de conduites.



8. La présence d'abus sexuel peut parfois se manifester chez l'enfant sous la forme de maladies physiques. Les maladies vénériennes chez les pré- puberts suggèrent fortement un abus sexuel.



9. Parfois les adolescentes peuvent tomber enceintes suite à une relation incestueuse.



10. Parfois, la présence d'abus sexuel se manifeste pour la première fois au moment où la victime perpétue l'acte d'agression sexuelle avec d'autres enfants.

C- La Dynamique Relationnelle:

Parfois, l'enfant et l'abuseur futur sont au départ émotionnellement très proches. Ou alors, l'abuseur peut devenir progressivement plus proche et présent, paradoxalement à mesure qu'il abuse de l'enfant. Dans d'autres situations, la relation abuseur/enfant peut avoir été hostile et rejetante durant des mois ou des années précédant l'agression sexuelle.

De la perspective de la victime, l'activité peut au début ne pas être reconnue comme abusive, surtout si elle est accompagnée d'une relation relativement "intime" - mais aussi confuse avec l'abuseur. Les enfants relativement jeunes peuvent penser que toutes les relations affectives se passent comme cela. En général, au fond d'eux-mêmes, les enfants réalisent qu'il y a quelque chose de faux dans ce qui arrive, mais en même temps, ils ne sont pas prêts de pouvoir se priver de la chaleur émotionnelle et affective que leur procure le contact avec l'abuseur, malgré ce qu'elle peut leur coûter paradoxalement, à ce même niveau émotionnel et affectif.

La coopération de l'enfant à l'activité d'abus sexuel est généralement obtenue par la distorsion graduelle dans la tête de l'enfant de ce qu'il pense être "intimité" entre lui et l'abuseur. A cause de cette distorsion de la notion d'intimité, il est rarement nécessaire d'avoir recours aux menaces pour obtenir le silence de l'enfant. Parfois même l'abuseur promet (ou offre) cadeaux, récompenses, {faveurs spéciales, et/ou statut émotionnel spécial dans la famille, desquels l'enfant devient dépendant, es interprétant comme signes de complicité, d'affection ou d'amour qui le motivent alors a garder le " secret". Les sentiments exprimés par les victimes qui finissent par parler, sont un mélange de peur et de désespoir, d'attachement sexuel, et peut être, au delà de tout, un désir d'être aimé et reconnu.

Le potentiel sexuel inné que possède l'enfant et sa tendance normale à répondre à une stimulation sexuelle, est souvent encouragée et même développée par l'abuseur. Souvent, l'abuseur utilise son expérience sexuelle et sa connaissance du potentiel sexuel de l'enfant/adolescent à répondre naturellement à des actes de stimulation, pour le développer, et rendre ainsi progressivement sa victime tout à fait complice de ses actes d'abus. Ce processus est extrêmement subtil, et il n'est par conséquent pas surprenant qu'après les aveux, ce processus soit le plus difficile à clarifier et à comprendre, à la fois pour l'abusé et l'abuseur. A un moment donné de cette relation d'exploitation interactive, l'enfant se sent aussi responsable que l'abuseur de ce qui ce passe, ce qui rend encore plus difficile les aveux.

Ces enfants/adolescents ont en général une estime d'eux-mêmes qui est très négative et dépréciée. Et pour se confirmer combien ils se sentent réellement "nuls", ils font de leur mieux pour se mettre dans toutes les situations dévalorisantes possibles. Par exemple, au fond d'eux, ils rejettent les compliments et les encouragements et provoquent les punitions et les réactions négatives de leur entourage. C'est ainsi que le résultat d'un tel stress chronique et répétitif abouti à un état de conditionnement au désespoir.

Ainsi, lorsqu'un professionnel rencontre un enfant qui a atteint ce stade d'"adaptation pathologique", c'est souvent un enfant qui inspire le rejet ou l'indifférence. Interviewer un enfant qui se trouve dans cette phase de fausse adaptation peut donc se révéler très difficile ; l'évaluation et l'appréciation de Ia biographie de l'enfant dans une tentative de comprendre comment il a "survécu en silence", aide souvent à rendre ces victimes et leurs manifestations symptomatologiques plus accessibles à l'entretien.

En général, après les aveux, l'enfant passe par plusieurs mois de culpabilisation intense. Les sentiments de culpabilité et de responsabilité personnelle peuvent souvent être combinés à des sentiments de perte d'objet d'amour, et de deuil par rapport à la perte de la chaleur émotionnelle dont il doit désormais se passer. A ce stade, il est extrêmement difficile pour la personne abusée de réaliser- puis d'accepter- que cette chaleur émotionnelle lui était accordée uniquement à un certain prix.

D- Les Effets de l'Abus Sexuel:

L'abus sexuel n'est pas un phénomène unitaire. La plupart des professionnels ont noté que les séquelles de l'abus sexuel apparaissent après des semaines et des mois qui suivent I'aveu d'un abus chronique. Par contraste, un impact immédiat se manifeste en général uniquement chez es enfants qui ont été victimes dune seule agression et qui sont immédiatement pris par leur parent en consultation.

Les effets psychologiques dune agression sexuelle ponctuelle sont similaires a ceux observes chez les adultes après un viol: anxiété et agitation aigues, cauchemars, terreurs nocturnes, peurs et phobies spécifiques, et peur d'être attaqué. Les sentiments de culpabilité sont souvent fréquents, avec un affect déprimé, et parfois un désespoir prédominant. Des problèmes d'identité sexuelle peuvent se développer, les garçons pensant qu'ils seront homosexuels, et les filles pensant qu'elles sont "abîmées' à jamais.

Les effets psychologiques d'un expérience d'abus sexuel répété sont variables, et souvent très peu spécifiques. Les enfants peuvent devenir anxieux et angoissés, inattentifs et distraits, démotivés et mains performants dans leurs études, soles et/ou mains sociables, légèrement dépressifs avec sentiment de culpabilité fréquent, et fureur et agressivité inhabituelles par rapport a leur tempérament de base. Ils peuvent aussi manifester des problèmes d'appétit ou de sommeil. Leur conduite peut se détériorer: Ils peuvent commencer a mentir dans la vie de tous es ours, voler, ou devenir violents avec leurs amis; Ils peuvent se laisser entraîner dans l'abus de drogues, faire des fugues ou des tentatives de suicide, ou, plus globalement, échapper totalement au contrôle de leurs parents et de leurs enseignants.

Les deux tiers des enfants/adolescents qui ont été abusés sexuellement manifestent des changements sévères dans leur conduite et leur vulnérabilité émotionnelle. Dans le dernier tiers, les perturbations psychologiques sont soit légères soit inexistantes; cependant, il n'existe pas encore d'études prospectives à terme suffisamment long pour en conclure de ce qui pourrait se manifester lorsque ces enfants atteindront l'âge adulte. Ce que l'on sait c'est que plus l'abus est précoce, chronique et sévère, et plus les séquelles psychologiques seront présentes.

II- L'ENTRETIEN CLINIQUE: GUIDE

L'examinateur devrait garder à l'esprit le statut développemental de l'enfant. Il devrait de même prendre en considération les résultats de la recherche en ce qui concerne la mémoire, la suggestibilité, la connaissance de l'anatomie et de la fonction des organes sexuels, et les études sur les enfants ayant été témoins d'évènements traumatiques.

A- Entretien Préliminaire et Recherche d'Abus Sexuel Eventuel:

Le principe le plus important est de pouvoir maintenir un canal de communication avec l'enfant, sans l'alerter ou l'angoisser de manière prématurée. Il est aussi important de maintenir ce même canal ouvert avec les parents ou les personnes en charge de l'enfant.

Il est parfois possible de repérer dans l'environnement de l'enfant des adultes qui inspirent confiance à l'enfant et à qui il pourrait éventuellement se dévoiler. Des discussions autour des routines de sommeil, de bain, du respect de l'univers privé de chacun à la maison, de l'application des crèmes et des médicaments, ou d'autres soucis que peut avoir l'enfant, peuvent lui offrir I'opportunité d exprimer des angoisses éventuelles.

Certains types de consultation peuvent aussi faciliter l'investigation d'abus sexuel éventuel chez l'enfant de différentes façons. Par exemple, l'évaluation psychologique et psychiatrique peut, en explorant les malaises de l'enfant, permettre à l angoisse qui provient de l'abus d'être dévoilé. De même, lorsque l'enfant est examiné par son pédiatre, la recherche des raisons pour lesquels un symptôme physique est présent, peut aboutir à la découverte de l'abus.

Par exemple, au cours de l'examen des parties génitales de l'enfant, le pédiatre peut demander "Comment tu t'es fait ce bobo ici? ". Une question plus spécifique serait "Est-ce que quelqu'un t'a touché ou a joué avec toi ici? ". Il serait utile d'avoir le parent situé derrière la tête de l'enfant lorsque de telles questions sont posées. En fonction de ce que l'enfant répond, ou aussi en fonction de ce que le pédiatre connaît au sujet des difficultés comportementales ou familiales de l'enfant, il est en position de pouvoir dire à l'enfant "c'est dur de parler de ces choses là devant maman (ou papa), n'est ce pas?", et de continuer en lui demandant s'il préfère que sa mère sorte pour un moment.

Si le pédiatre est un homme, il serait souhaitable à ce stade qu une infirmière ou assistante (femme) entre dans la salle. Il existe beaucoup de débats autour de la question du sexe de l'intervieweur par rapport à l'interviewé, s'il devrait être du même sexe ou de sexe opposé à celui de l'agresseur, ou si l'entretien devrait être géré par une équipe de deux examinateurs, un homme et une femme. Dans tous les cas, la réaction de l'enfant apporte des informations utiles. Par exemple, si l'enfant parait particulièrement agité ou effrayé en présence d'un sexe particulier il faut impérativement le remplacer. Cliniquement, il semble que la question du sexe de l'intervieweur est plus importante chez les adolescents.

B- Le Cadre de l'Entretien Psychologique

1. Choisir un lieu "relaxe" et neutre par rapport au vécu de l'enfant.



2. En général l'entretien doit préférablement prendre place sans la présence de parents.



3. Si l'enfant est très jeune, penser avoir un membre de la famille présent dans la salle. Ecouter l'enfant plutôt que l'interroger avec des questions directes.



4. La technique d'examen devrait correspondre à l'âge développemental de l'enfant.



5. Certaines méthodes sont contre indiquées dans le cadre d'un entretien clinique qui évalue un abus sexuel éventuel: l'hypnose, la communication facilitée, les techniques d'imagerie guidée qui visent à augmenter la mémoire, les récompenses ou les renforcements négatifs (menaces indirectes) qui forcent la communication. Il devrait être possible de pouvoir offrir à l'enfant un cadre de neutralité bienveillante sans avoir à sanctionner (positivement ou négativement) l'enfant dans ce qu'il dit.

C- Les Outils d'Entretien Spécialisés:

1. L'usage du Dessin: Son utilité réside dans l'affect et les informations qu'il permet de dévoiler. Des dessins d'organes génitaux francs ou, au contraire l'évitement total de tout caractère sexuel secondaire des personnes dessinées pourrait indiquer un abus éventuel. Ces éléments doivent toutefois être interprétés dans le cadre de la présentation clinique globale de l'enfant.



2. L'usage de "Poupées Anatomiques": Elles peuvent être utiles pour découvrir la terminologie de l'enfant pour les parties du corps, ou pour offrir à l'enfant qui n'arrive pas à s'exprimer en mots, l'opportunité de jouer la scène de ce qui est arrivé.



3. Les Tests Psychologiques: Il ne sont pas utilisés pour établir un diagnostique d'abus sexuel, mais en tant que complément à l'évaluation. Quoiqu'il existe des différences significatives entre les résultats des enfants qui ont souffert d'abus et de ce qui ne l'ont pas, ces différences ne sont pas pathognomoniques de la situation d'abus sexuel, et peuvent être inhérentes à toute expérience traumatisante vécue.



4. Les Questionnaires Structurés: Les enfants qui ont souffert d'abus sexuel ont des scores significativement plus élevés en comparaison à un groupe de référence normatif à des échelles telles que "The Sexual Abuse Symptoms Checklist, Friedrich and Grambish, 1992", "The Child Sexual Behavior Inventory, Chantler et al., 1993"...

D- Les Etapes de l'Entretien Clinique avec l'Enfant et/ou l'Adolescent:

1. 1 - Etablir un rapport.



2. 2- Commencer par des questions ouvertes, neutres, qui donneront un ton bienveillant au reste de l'entretien (par exemple, parler d'un anniversaire, ou d'une sortie d'école).



3. 3- Etablir la nécessité de dire la vérité, de manière séquentielle. Par exemple commencer par des questions générales qui se précisent de plus en plus, et se mettre d'accord qu'"on va parler des choses vraies, sans faire semblant, ou imaginer".



4. 4- Introduire le sujet: "Tu sais pourquoi tu viens me voir aujourd'hui" ou "Est-ce qu'il est arrivé quelque chose d'embêtant récemment " ou " Est-ce que quelqu'un t'a embêté?" C'est dans cette phase que les outils précités peuvent être utiles:
   L'examinateur peut montrer sur le dessin ou la poupée les parties génitales, et demander si " quelqu'un t'a touché ici " ou "quelqu'un a joué avec toi ici ". Ne jamais corriger ou éduquer l'enfant dans ce qu il dit, ne jamais lui apprendre de nouveaux termes relatifs au corps ou à la sexualité. Si un abus physique est suspecté, demander à l'enfant si quelqu'un lui a jamais fait mal en indiquant les diverses parties anatomiques sur la poupée ou le dessin.



5. 5- Expression Libre: Laisser l'enfant raconter ce qu'il a envie, comme il a envie.



6. 6- Poser des questions générales, non directives, non suggestives. Les questions à éviter dans ce sens sont du type' "tonton X t'a touché ici, n'est-ce pas?" ou "Est ce que tonton X t'a touché ici?'.



7. 7- Poser des questions spécifiques s'il y a besoin de clarifier certaines parties du discours de l'enfant. Par exemple, l'examinateur peut demander d'ou est-ce que l'enfant a appris tel ou tel mot ou chose. Eviter de répéter les mêmes questions plusieurs fois. Eviter de dire "Bravo" pour n'importe quelle réponse émise par l'enfant.



8. 8- Conclure l'entretien avec l'enfant en rendant le ton progressivement "léger" comme au départ. Poser des questions "de tout et de rien" comme par exemple: "tu es venu en taxi, n'est-ce pas? ".

E- L'Entretien Diagnostique:

Il doit faire partie du processus d'évaluation clinique de l'enfant, et doit inclure, à par l'enfant, les personnes proches et concernées par ce qui est arrivé, susceptibles de donner des informations importantes relatives aux manifestations symptomatiques et aux changements comportementaux de l'enfant.

1. Symptômes d'anxiété: peurs, phobies, insomnies, cauchemars, complaintes somatiques, symptômes post-traumatiques.



2. Symptômes dissociatifs et/ou hystériques tel que des périodes d'amnésie, des états de transe, des réactions pseudo- épileptiques, des symptômes du trouble de personnalité multiple.



3. Symptômes dépressifs, surtout en rapport avec l'estime de soi, les souhaits de mort, les comportements suicidaires et d'automutilation.



4. Perturbations au niveau des comportements sexuels tels que masturbation compulsive, curiosité sexuelle poussée ou obsessionnelle, comportements sexuels agressifs envers les autres, niveau de connaissances sexuelles développementalement précoces...



5. Complaintes somatiques: énurésie ou encoprésie secondaires, anorexie, obésité, maux de tête et d'estomac, allergies vaginales...



6. Histoires d'abus précédents, d'autres traumatismes éventuels. Rechercher d'autres facteurs stressants de la vie de l'enfant qui peuvent contribuer à expliquer ses symptômes actuels.



7. Vérifier si dans son entourage l'enfant est exposé à d'autres " abuseurs potentiels " hommes ou femmes.



8. Evaluer la présence possible de facteurs ayant contribué à exposer l'enfant à l'abus sexuel, comme un trouble psychiatrique prémorbide, ou un retard intellectuel.



9. i- Evaluer la dynamique familiale et 'attitude familiale face à certaines valeurs comme la discipline, la sexualité, l'intimité, l'humilité, la violence.



10. Compléter l'histoire développementale de l'enfant depuis sa naissance jusqu à son état actuel.



11. Rechercher l'histoire familiale: histoire d'abus sexuels chez les parents eux-mêmes, d'utilisation de drogue, de violence conjugale, et de troubles psychiatriques dans La famille.



12. Analyser es motivations de I'agresseur et évaluer sa psychopathologie éventuelle.



13. Récolter des informations de La perspective de chacun des parents tous seuls.

REFERENCES

1. Interviewing the Sexually Abused Child: Investigation of Suspected Abuse. David PH. Jones. The Royal College of Psychiatrists, 1992.



2. Practice Parameters for the Forensic Evaluation of Children and Adolescents Who May Have Been Sexually Abused. AACAP Official Action.


The Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36:1 0 Supplement, October 1997.
3. Physical and Sexual Abuse and Mental Disturbances in Children. Sandra Kaplan MD and Elizabeth T.Pinner, BA. Chapter 15 in Severe Stress and Mental Disturbances in Children. Ed: Cynthia Pfeffer, MD, APA Press, 1996.

DEUXIEME PARTIE

PROTOCOLE D'ACCUEIL El D'EXAMEN DES VICTIMES D'AGRESSION SEXUELLE RECENTE.

I- GENERALITES

Une agression sexuelle, quelle qu'elle soit (viol, tentative de viol, atteinte sexuelle, etc... ), est toujours une expérience traumatisante pour la victime et son entourage.

La victime a subi un acte de violence, a souvent eu extrêmement peur, particulièrement peur de mourir, qu'il y ait eu ou non, des violences physiques, et son comportement après l'agression peut être variable; parfois trompeur, un calme apparent masquant souvent un choc important il lui est difficile de communiquer avec son entourage.

L'entourage, parents et autres, est en état de crise également. Il peut être extrêmement bouleversé, en colère, et est souvent très concerné par le caractère sexuel de l'acte (sentiment de honte, de déshonneur, tabous, etc. ...). Il peut même en vouloir a la victime, surtout si elle n a pas "1'air de réagir ". Il peut douter qu'elle ait été forcée et reporter sa colère sur la victime. Il peut réclamer des "preuves de viol " de façon irréaliste, prendre le personnel médical à partie et se comporter d'une manière revendicatrice et agressive, difficile à supporter.

L'équipe médicale peut également avoir diverses réactions. Elle peut ne pas croire à priori à l'agression sexuelle ou bien tendre à banaliser la situation, surtout si l'histoire et les dates sort imprécises. Elle peut avoir tendance inconsciemment à épouser des mythes classiques ("elle l'a bien cherché ", etc. ...).

L'équipe n'a pas à prendre parti ni à "faire diagnostic médical du viol". Le viol n'est pas un diagnostic, c'est une définition juridique dont le magistrat est le seul juge; ce point est très important à rappeler aux familles.
Ce qu'il faut dans un premier contact avec la victime et son entourage, c'est se comporter d'une manière la plus calme, neutre et rassurante possible. Il est souvent nécessaire d'isoler la victime dans le box de consultation et qu'un membre de l'équipe d'accueil reste auprès d'elle. Il peut même être utile de demander à l'entourage d'attendre dans une autre pièce.
En cas de réquisition avec présence de la police, le seul devoir du médecin est de délivrer le contact écrit au terme et rien d'autre.

Nous rappelons à chacun l'importance des prélèvements et de la qualité du déroulement de cette consultation qui a valeur médico - légale et représente un recours pour la victime, même si elle n'est pas le fait d'un expert.

II - DEROULEMENT DE LA CONSULTATION

A- L'accueil

Le pédiatre et l'obstétricien de Garde

B- L'examen doit être rassurant

a- L'histoire de l'agression
Interroger la victime en tête à tête.
Etre le plus précis possible quant aux gestes de l'agression sexuelle (différents attouchements, pénétration, éjaculation, etc...).
Etre précis sur le contexte psychosocial et familial, en sachant que tout cela sera complété lors de la seconde consultation. S'attacher surtout aux renseignements utiles pour poser l'indication d'une hospitalisation.
Relater les sentiments de la victime et de son entourage, tels qu'ils sont ressentis. Ne pas interpréter les faits ou les sentiments rapportés, mais les noter tels qu'énoncés par les consultants.

b- L'examen clinique
L'ensemble de l'examen aura lieu dans le service de gynécologie, dans la mesure du possible, si l'examen est fait aux urgences, veiller à ce qu'il n'y ait pas d'entrées et sorties intempestives du box.
Le matériel nécessaire à l'examen est réuni dans un kit.
L'examen doit être fait en présence dune infirmière ou une auxiliaire.
L'examen physique est indispensable et il faut être précis sur toutes las lésions, les consigner dans le dossier.

c- L'examen gynécologique
Un véritable examen gynécologique est très important car il permet de noter des signes qui ne seront plus retrouvés par la suite. Leur importance sera capitale en cas d'enquête judiciaire ultérieure.
Il comprend l'examen de La cavité buccale, du périnée, de la vulve, du vagin (paroi, culs de sacs postérieures) et de l'anus. Chaque site doit faire l'objet d'un examen minutieux dont les résultats sont consignés dans le dossier.
Au fur et à mesure de l'examen, toutes les zones suspectes d'imprégnations spermatiques ou présentant des sécrétions inhabituelles doivent être prélevées. Ces prélèvements sort destinés à la recherche de spermatozoïdes, à la mise en évidence de fructose (sucre spécifique présent dans le liquide séminal).
Prélever successivement et dans l'ordre indiqué sur la FICHE D'EXAMEN chaque site nécessaire avec:
Un écouvillon servant à faire immédiatement le frottis sur lame à plage dépolie (ne pas utiliser de fixateur)
Une culturette de transport étiquettée ainsi :
Nom de la victime
Lieu et No de prélèvement (ex: vulve no.1)
Date du prélèvement


Reporter sur la fiche d'examen le nombre de prélèvements en fonction du site, identifier cette fiche de façon rigoureuse.

Si un lieu n'est pas prélève, inscrire "NEANT"

L'ensemble des prélèvements locaux est destiné au laboratoire d'histo-embryologie.

Les prélèvements bactériologiques seront faits 15 jours après la prise en charge aux urgences lors d'une consultation au laboratoire de bactériologie directement.

d- Les Prélèvements sanguins
Ils sont au nombre de trois :
Le dosage des B.H.C.G. (si la victime est une fille pubère)
La sérologie H.I.V. avec l'accord de la victime
La sérologie T.P.H.A./V.D.R.L.
La sérologie de l'hépatite B. sera prélevée si la victime n'est pas vaccinée.

C- Le traitement

Soins locaux : préciser le site et le type de soins.

Faut-il pratiquer une injection de gamma-globulines anti-tétaniques?

Faut-il donner à la victime la pilule de Lendemain ? (2 comprimés immédiatement puis 2cp à 12 heures d'intervalle, valable dans les 48 premières heures discutable entre 48 et 72 heures).

III- LA REDACTION DU CONSTAT

A- Ce qu'il faut faire obligatoirement:

Mentionner clairement:

• l'identité du médecin examinant l'enfant



• La date et l'heure de l'examen



• L'identité de la victime



• les déclarations de la victime comportant la date et l'heure de l'agression, le nombre d'agresseurs, la souffrance éprouvée et les symptômes manifestés depuis.



• les résultats de l'examen:



• somatique général



• périnéal



• psychologique



• les prélèvements effectués



• Le risque de grossesse

B- Ce qu'il ne faut pas faire:

Prendre les dires de la victime à son propre compte
Se limiter à un unique examen gynécologique ou anal (l'examen clinique doit être très complet et le certificat très descriptif)
Oublier le traumatisme et ses conséquences
Conclure à l'absence d'agression sexuelle quand l'examen clinique ne montre aucune lésion.
Conclure à la qualification de viol : cela appartient au magistrat
Le médecin doit se contenter de certifier ce que son examen lui a permis de constater.

IV- SUIVI PREVU EXPLIQUE A LA VICTIME

A- Retour au Domicile

Une consultation avec un infectiologue doit être faite. Le rendez-vous en bactériologie doit être pris par l'équipe des urgences.

Si a victime refuse le principe de la consultation, il est préférable de prescrire un traitement prophylactique par DOXYCYCLINE 200mg le premier jour, puis 100mg/jour en une prise pendant 8 ours ou macrolides avant l'âge de 7 ans (doses adaptées au poids pendant 8 jours). Ce traitement préviendra à la fois la Chlaydiase gonococcie et la syphilis débutante.

Prendre un rendez-vous de gynécologie:
Préciser si des examens sont à refaire ou à prescrire lors de cette consultation.
Toujours programmer une consultation pédiatrique dans la semaine ou les 1 5 jours qui suivent.
Noter tous ces RV sur le dossier ainsi que la nécessité ou non d'avoir fait appel à un psychiatre pour une prise en charge immédiate.

B- Hospitalisation

Noter pour quel motif elle est proposée
Si elle refuse, le préciser.
Noter le service d'accueil.

V- AU TERME DE CETTE CONSULTATION

Le dossier doit être précisément rempli.
Les prélèvements locaux et sanguins doivent être faits et acheminés dans les laboratoires ou stockés, les fiches d'examens cochées.
Le risque de grossesse doit être prévenu.
Le suivi est prévu.
Un traitement en prophylactique est éventuellement prescrit.
Le certificat descriptif rempli et remis.